Методологические проблемы сбора сведений по статистике здравоохранения от лечебно-профилактических учреждений

О. И. Антонова
канд. экон. наук
Федеральная служба государственной статистики
Т. М. Максимова
д-р мед. наук
ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН
Е. В. Огрызко
канд. мед. наук
ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России

---

Статистическая информация о здоровье населения является основой подготовки решений по совершенствованию политики, выбору приоритетов, определению стратегии развития системы охраны здоровья в стране. Соответственно объем и содержание всей учетно-отчетной деятельности должны строиться на основе единой концепции информационного обеспечения органов управления в отношении здоровья населения и медицинского обеспечения, обобщения современных теоретических представлений о закономерностях формирования здоровья, определяющих его факторов. Особую актуальность представляет повышение возможностей государственной статистики по обеспечению полноты и достоверности информации, а также сопоставимости статистической информации внутри страны (между различными регионами) и в международном аспекте.

Для статистической науки, разрабатывающей методологию статистических исследований, весьма актуальным является совершенствование системы статистических показателей, приемов и методов сбора, обработки, накопления и анализа статистической информации в условиях современных технических возможностей. Это имеет большое значение для развития и повышения эффективности всей системы жизнеобеспечения в стране, развития систем управления в здравоохранении и социальной сфере.

В современных условиях для определения путей снижения смертности населения России принципиально важно понять, болеет ли наше население чаще, чем население других стран, или заболевания возникают с той же частотой, а причины высокой смертности надо искать в другом, например в качестве деятельности системы здравоохранения? Ответ на этот принципиальный вопрос требует достоверных сведений об уровне заболеваемости.

Россия - единственная страна в мире, которая в течение более полувека на основе повсеместного унифицированного учета собирает сведения о заболеваемости населения, выявленной в ходе контактов с медицинскими учреждениями (заболеваемость по обращаемости). В современных условиях очевидна необходимость нового взгляда на эту обширную статистическую деятельность.

С течением времени развивается понятийный аппарат изучения заболеваемости. Совершенствование информационных систем выдвигает необходимость новых подходов к показателям, используемым в учреждениях здравоохранения. Они должны быть простыми, конкретными, универсальными и отражать изменения в области медицины и здравоохранения. Широкое использование комплексных измерителей здоровья населения и других статистических показателей, естественно, модифицирует набор, объем и характер признаков, подлежащих регистрации в медицинской документации, которая должна перманентно совершенствоваться.

В настоящее время статистические данные о заболеваемости достаточно широко используются, и требуется объективная оценка этих данных.

Основными причинами, ограничивающими использование традиционных данных о заболеваемости населения, является сбор сведений о выявленных и зарегистрированных врачами заболеваниях только в медицинских учреждениях, подчиненных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, обобщаемых в отчетной форме N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения" без выделения детальных возрастных групп, пола; отсутствие системы полицевого учета пациентов; значительные трудности в проверке полноты и качества заполнения учетных форм.

При сборе данных зачастую происходило и происходит дублирование информации, кроме того, не все медицинские учреждения, участвующие в сборе данных, достаточно укомплектованы, в соответствии с действующими рекомендациями не учитываются диагнозы, установленные фельдшерами, обслуживающими в ряде регионов значительную часть населения, что сказывается на величине обобщающих показателей. Неслучайно основоположники исследования заболеваемости населения по данным обращаемости (A.M. Мерков, Е.А. Садвокасова, И.Д. Богатырев) предлагали использовать для характеристики заболеваемости материалы только тех территорий, где была достаточная укомплектованность медицинских учреждений врачами разных специальностей.

Для получения более достоверной и полной информации о зарегистрированных случаях заболеваний у населения в санитарной статистике СССР Приказами Минздрава предписывался информационный обмен между медицинскими учреждениями по утвержденным статистическим формам.

При выявлении заболевания у лиц, получивших медицинское обслуживание в стационаре или в амбулаторно-поликлиническом учреждении не по месту жительства, заполнялся соответствующий статистический документ и направлялся в медицинское учреждение по месту жительства пациента. В дальнейшем эта информация обобщалась в отчетной форме N 12 "Сведения о количестве зарегистрированных больных, проживающих в районе обслуживания медицинского учреждения". Необходимо отметить, что теоретически заложенная информация в этот важный документ на практике по многим причинам не использовалась для расчета достоверного уровня заболеваемости населения страны по строгим методическим правилам.

Новый взгляд на статистику заболеваемости в стране необходим в связи с коренными изменениями в системе медицинского обеспечения населения в последние годы, развитием многоукладности здравоохранения, появлением новых форм организации.

В условиях государственного медицинского обеспечения населения любой пациент мог обратиться:

- в поликлинику (амбулаторию):

- по месту жительства, - по месту работы, - по месту учебы;

- в стационар, минуя поликлинику и быть госпитализированным;

- в медицинское учреждение вышестоящего уровня (например, житель района мог обратиться в областное медицинское учреждение);

- в ведомственное лечебное учреждение. Сегодня гражданину России предоставлено право свободного выбора медицинского учреждения независимо от его места проживания и работы, а также формы собственности учреждения, оказывающего медицинские услуги. Каждый может обратиться как застрахованный по ОМС или при заключении индивидуального договора о медицинском обслуживании в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ):

1) по месту жительства - муниципальное, подчиненное субъекту Федерации, или федеральное медицинское учреждение общего профиля и (или) специализированное;

2) негосударственной формы собственности - частное, принадлежащее ведомству, религиозной организации, совместное с иностранными партнерами;

3) принадлежащее ведомству, расположенному в районе проживания;

4) возможно обращение в разные типы медицинских учреждений независимо от места жительства пациента.

Эти контакты возникают по инициативе конкретного человека, который вправе никого о них не информировать, и соответственно каждое учреждение здравоохранения, оказав необходимую медицинскую помощь или определенную медицинскую услугу обратившемуся пациенту, регистрируя ее и получая оплату (по линии ОМС, от организации, заключившей контракт на медицинское обслуживание сотрудников или лично от пациента), учитывает сам факт такого контакта в своем учреждении, независимо от того, обращался ли он в другие медицинские учреждения или нет. Для фиксации информации о содержании контактов и выявленных заболеваний в медицинских учреждениях различной формы собственности используют различные учетные документы.

Дальнейшего объединения содержания этих документов не происходит, и для характеристики заболеваемости населения как страны в целом, так и разных регионов и территорий в разных моделях в большинстве случаев используются только данные Минздравсоцразвития России, то есть заведомо неполные.

Таким образом, в современных условиях правомерен вопрос, насколько адекватно отражают реальную ситуацию уровни заболеваемости, выявленной в ходе контактов населения только с медицинскими учреждениями Минздравсоцразвития России, и соответственно данные, публикуемые в статистических сборниках, в Государственных докладах и т. д.? Соответственно, насколько правомерно их использовать для обоснования управленческих решений на разных уровнях?

Особыми проблемами современной ситуации в учетно-статистической деятельности в здравоохранении является получение достоверной информации, предотвращение искажений, связанных в том числе с особенностями механизмов оплаты различных видов медицинской помощи, что требует регулярного контроля статистической деятельности на местах. Необходима унификация в масштабах страны методических подходов к обеспечению учетно-статистической работы в учреждениях здравоохранения независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, а также определение современных подходов к анализу собираемых данных и их обобщение.

В настоящее время практика учета случаев заболеваний, выявленных и зарегистрированных учреждениями различной формы собственности, по стране неоднородна. В отдельных субъектах Российской Федерации упорядочено представление в единый центр информации от всех медицинских учреждений, расположенных на его территории (независимо от ведомственной принадлежности), и эти данные обобщаются в итоговых статистических документах о состоянии здоровья населения (например, Владимирская область). Некоторые территории добились представления информации о зарегистрированных случаях патологических состояний от ведомственных структур, но правомерно не включают ее в общие по территории отчеты и просто архивируют, так как совершенно очевидно, что предварительно необходимо исключить дублирование информации.

В целом же можно сказать, что в системе Минздравсоцразвития России анализируются данные о контактах населения только с подведомственными медицинскими учреждениями в отсутствии каких-либо данных о количестве и составе заболеваний, выявленных у этого населения другими учреждениями здравоохранения, в том числе принадлежащими ведомствам или частным структурам данного субъекта, тем более расположенным на других территориях.

В стране имеется несколько силовых ведомств, где, с одной стороны, работают наиболее здоровые люди, а с другой - именно в них развиты и хорошо оснащены медицинские структуры. Самостоятельные медицинские подразделения имеет Российская академия наук, ОАО "Российские железные дороги", "Газпром", "Лукойл" и т. п. Соответственно работники ведомственных структур прежде всего обращаются в медицинские учреждения, входящие в состав этой структуры и содержащиеся данным ведомством, так как они к ним прикреплены.

При оценке потоков информации¹ о заболеваемости населения было выявлено, что доля различных ведомственных лечебных учреждений, представляющих в Минздравсоцразвития России данные о зарегистрированных заболеваниях среди обслуживаемого ими населения для формирования общего массива данных по стране, колеблется от 0% до 50-60%.

Проведенный анализ показывает, что большинство ведомственных ЛПУ не предоставляют информацию о зарегистрированных видах патологии для обобщения на уровне страны.

Еще более тревожная ситуация по лечебно-профилактическим учреждениям негосударственной (частной) формы собственности. По мнению некоторых специалистов, в составе частных медицинских учреждений преобладают стоматология и косметология, и соответственно зарегистрированная в этих учреждениях патология не может существенно сказаться на показателях общей заболеваемости. Однако рассмотрение заведомо неполной структуры зарегистрированных частных медицинских учреждений показывает, что при явном преобладании указанной специализации спектр медицинских профилей, по которому оказывается помощь, существенно шире и охватывает даже такие сложные современные виды медицинской помощи, как кардиология и кардиохирургия, реанимация, нейрохирургия, урология и нефрология.

С каждым годом перечень частных медицинских учреждений расширяется. При обобщении статистических данных о заболеваемости из них должна учитываться местная специфика развития частных медицинских учреждений, так как это будет сказываться на составе выявленных заболеваний. Так, в г. Санкт-Петербурге в отличие от г. Москвы более активно развивается частная общая хирургия, аллергология, иммунология, нетрадиционные методы лечения. В других регионах может быть своя специфика.

Таким образом, деятельность широкой сети медицинских учреждений различной формы собственности позволяет обслуживать значительную часть населения по ведомственной принадлежности, предоставляя возможность обращения в частные медицинские структуры, выявляет в ходе контактов с населением различные заболевания и отклонения от нормы. Полный сбор и обобщение этих данных, по-видимому, могут дать достаточно полную картину о заболеваемости населения (при использовании строгих данных о численности и составе населения). Однако это потребует пересмотра всей организации учета заболеваемости, модернизации этой деятельности и коррекции направлений функционирующих в настоящее время информационных потоков.

Реформирование широкомасштабной статистической деятельности должно быть направлено на реализацию конкретной цели, основываться на четком представлении о том, что необходимо получить в итоге, об истинных информационных потребностях различных органов управления.

В качестве целей повсеместного сбора информации о зарегистрированных заболеваниях (что действует в настоящее время) могут рассматриваться:

- получение фундаментальных характеристик возникновения и распространения заболеваний (заболеваемости), в том числе в различных группах населения;

- оценка доступности и качества медицинской помощи, включающей:

- оценку потребностей населения в различных, в том числе высокоспециализированных видах медицинской помощи, спроса на различные медицинские услуги;

- оценку своевременности и качества оказанной медицинской помощи при различных заболеваниях и различным группам населения в соответствии с их потребностями;

- оценка последствий, в том числе негативных и отсроченных, предпринятых медицинских процедур (безопасность пациента).

Соответственно в концептуальном плане должны быть проработаны эти (а возможно, и другие) положения, что будет определять развитие соответствующего информационного обеспечения.

В какой-то степени эта работа уже начата Росстатом совместно с Минздравсоцразвития России. В рамках выполнения Федеральной целевой программы "Развитие государственной статистики России в 2007-2011 годах" разработаны и утверждены приказом Росстата от 02.07.2008 г. N 153 форма федерального статистического наблюдения N 1-здрав "Сведения об организации, оказывающей услуги по медицинской помощи населению" и инструкция к ней. Данные по указанной форме будут предоставлять медицинские учреждения, не входящие в систему Минздравсоцразвития России.

Федеральное статистическое наблюдение по форме N 1-здрав включено в Федеральный план статистических работ на 2008-2010 годы, начиная с отчета за 2008 г.

Указанная форма разработана на основе формы N 1-здрав "Сведения об учреждении, оказывающем медицинские услуги населению, и медицинских кадрах за 20__г.". По этой форме собирались сведения о ресурсных показателях системы здравоохранения (число и специализация коек, мощность ЛПУ, численность врачей и среднего медицинского персонала), а также числе абортов. То есть по лечебно-профилактическим учреждениям, не входящим в систему Минздравсоцразвития России, собирались показатели, которые методологически корректно было бы суммировать с соответствующими показателями Минздравсоцразвития России и получать достаточно полные данные по количеству учреждений, оказывающих медицинскую помощь.

В утвержденную форму N 1-здрав, кроме показателей ресурсного обеспечения, включены сведения по хирургической работе медицинской организации и о числе выявленных и зарегистрированных заболеваний.

Информация, полученная на основе указанной формы статистического наблюдения, позволит оценить обращаемость населения за медицинской помощью в негосударственные структуры. В то же время очевидно, что даже при объединении с данными Минзравсоцразвития России трудно получить полную картину заболеваемости, поскольку механическое суммирование данных приведет к искажению сведений (как уже было сказано выше, пациент с одним и тем же заболеванием может обращаться в различные ЛПУ). Необходимо создание единой компьютерной базы данных с использованием персональных идентификаторов и соответственно статистически грамотное объединение персональной информации из разных ее источников.

Вопрос идентификации личности при контакте с медицинским учреждением в стране практически решен. Так, около 95% населения имеет полис обязательного медицинского страхования (ОМС), однако он используется не во всех медицинских организациях. Но в случае закрепления необходимости использования полиса ОМС даже в тех учреждениях, которые не работают по программе обязательного медицинского страхования, например фиксации его при ведении психиатрических больных в обязательной учетной документации, записи в индивидуальной документации ведомственных и частных медицинских учреждений, теоретически можно формировать на этой основе единые персонифицированные базы данных, содержащие всю информацию о контактах населения с учреждениями здравоохранения. Развитие этого направления достаточно перспективно³. Необходимо отметить, что сегодня в стране уже имеются и развиваются персонифицированные базы данных в системе обязательного медицинского страхования. Однако они существуют изолированно, не взаимодействуя с органами медицинской статистики, фактически фиксация в базе данных сведений о заболеваниях является для них не основным, а побочным продуктом, требуется применение специальных алгоритмов для расчетов на их основе показателей заболеваемости.

Разумеется, идеальной для изучения заболеваемости является ситуация, когда все население обслуживается одной страховой компанией и соответственно имеется единая база данных. Такие случаи есть. Например, страховая компания "Новгород" имеет единую базу данных на все население Новгородской области, включая областной центр, малые города и сельское население. Но это, скорее, исключение из правил: в большинстве территорий действует несколько страховых компаний, каждая из которых имеет собственную, отличающуюся от других по программному обеспечению и даже по реквизитам базу данных.

Таким образом, получение полной и достоверной статистической картины о состоянии здоровья населения России - дело будущего, которое требует единой, методически обоснованной информационно-технологической системы на базе реализации соответствующих правовых нормативных актов.

---

¹ По результатам опроса руководителей статистических служб здравоохранения в регионах.

² Рассказал Максим Иванчук на форуме о классическом инвазивном методе липосакции.

³ В последние годы в ряде стран определяются подходы к использованию компьютерных баз данных страховых медицинских организаций и баз данных практических врачей для оценки медицинского обеспечения и заболеваемости.