О целях и мерах реформирования здравоохранения в России

Проводимая реформа здравоохранения позитивна, но не решит все задачи

В течение ряда последних лет в России проходит реформа здравоохранения. Основу реформы составляет новый общий закон об охране здоровья и финансировании здравоохранения через систему обязательного страхования. В результате реализации ряда мер в рамках реформы улучшились некоторые показатели здоровья населения. Прежде всего, снизилась смертность¹. В результате значительно повысилась ожидаемая продолжительность жизни: с 65 лет в 2005 г. до 70 по всему населению, в том числе мужчин — с 58,9 до 64 лет.

Но запросы населения на медицинскую помощь увеличивались быстрее, чем происходили позитивные сдвиги. Поэтому недовольство состоянием здравоохранения выросло: лишь немногим более 1/3 населения удовлетворены качеством медицинской помощи.

По уровню смертности и продолжительности жизни Россия отстает от развитых и даже развивающихся стран. Средняя продолжительность жизни в России на 10 лет ниже, чем в большинстве стран Западной Европы, где она превысила 80 лет.

Показатели здоровья населения улучшаются медленно. Причина этого — недостаточная финансовая поддержка реформы. В проекте госбюджета до 2016 г. доля расходов на охрану здоровья в бюджете и ВВП будет сокращаться.

Выскажем наши предложения по реформе здравоохранения:

• переход к эффективной системе — программно-целевому управлению — для сокращения смертности в России в возможно более короткие сроки;
• разработка более радикальных мер, направленных на повышение качества работы врачей и всего медперсонала;
• повышение доступности качественной медицинской помощи повсеместно в стране при резком усилении ответственности органов власти за качество предоставляемой населению медицинской помощи;
• развитие самоуправляемых профессиональных объединений врачей с широкими полномочиями по аттестации, аккредитации, стандартизации, подбору и расстановке кадров; предоставление медицинским учреждениям самостоятельности, в том числе в проведении финансовой и инновационной политики;
• главное — разработка принципиально новых схем финансирования здравоохранения, в том числе с привлечением средств населения без снижения уровня реальных доходов.

При реализации этих предложений можно поставить задачу: достичь показатели смертности и продолжительности жизни за 3—5 лет развивающихся стран, за 10 — 15 лет — развитых стран.

Переход к программно-целевому управлению

Переход к программно-целевому управлению возможен на основе целевых программ (в том числе кардинального сокращения смертности по основным ее причинам). Для разработки таких программ необходимо провести работу по определению полной стоимости всех медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями (Аганбегян и др., 2007а). Программно-целевой подход предполагает:

• наличие целевой программы, где указаны конкретные результаты, сроки и система мероприятий с учетом их приоритетности;
• целевое финансирование;
• назначение научных руководителей и головного исследовательского центра, надзорного высшего административного руководителя программы.

Сокращение смертности по любой программе зависит в значительной мере от правильной госпитализации больных, качества профилактики и лечения, включая реабилитацию. Крупные клиники (особенно кардиологические и онкологические центры) должны заниматься активным выявлением заболеваний на возможно более ранних стадиях и лечением больных. Это потребует изменить порядок направления пациентов на госпитализацию, который сейчас ориентирован на больных с запущенным состоянием болезни.

Преждевременная смертность населения наносит нашей стране прямой экономический ущерб. К сожалению, в отличие от других стран, в России лишь недавно начали исчислять стоимость жизни человека. Исследования по определению стоимости жизни проводили государственные и коммерческие структуры². По нашему мнению, эта стоимость составляет 300 — 400 тыс. долл., что в 2 раза ниже, чем в Западной Европе, и в 3 раза ниже, чем в США.

В России был проведен опрос, как граждане оценивают жизнь человека. В большинстве ответов были оценки в районе 4 — 6 млн руб., то есть 130—200 тыс. долл. При катастрофах за погибшего обычно выплачивают в последнее время до 2 млн руб., то есть около 65 тыс. долл. Россия подписала Конвенцию, по которой минимальная компенсация от авиакомпании при гибели пассажира в международном рейсе составляет 150 тыс. долл.

При столь высоких показателях стоимости сохранение жизни, скажем, тысячи человек, дает ощутимый экономический выигрыш (например, см.: Порфирьев, 2013). За период с 2005 по 2012 г. численность умерших в трудоспособном возрасте сокращалась примерно на 35 тыс. ежегодно. Если принять среднюю производительность труда в России (по паритету покупательной способности) в размере 46 тыс. долл. в год, то эти 35 тыс. человек дополнительно произведут валовой внутренний продукт на 1,6 млрд долл. При этом люди, которым будет сохранена жизнь в трудоспособном возрасте, дополнительно проживут в среднем не менее 10 лет, из которых примерно 7 лет будут работать. Скажем, через 7 лет число трудоспособных граждан, которым удалось сохранить жизнь, составит 245 тыс. человек, суммарно на 7-й год они приумножат валовой внутренний продукт России более чем на 11,3 млрд долл., или на 380 млрд руб.

Вложение дополнительных средств в сокращение смертности является высокоокупаемым делом. Чтобы резко сократить, например, смертность от ишемической болезни сердца, по рекомендации ВОЗ нужно на миллион жителей в год делать не менее тысячи операций аортокоронарного шунтирования. Для проведения таких операций ведущему в России Новосибирскому научно-исследовательскому институту патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина из госбюджета выделяется 200 тыс. руб. на одного пациента, то есть менее 5 тыс. евро. Трудоспособный человек (таких большинство среди мужчин) окупит эту операцию за счет произведенного прибавочного продукта (сверх оплаты труда) менее чем за полгода после восстановления трудоспособности. Если бы государство на эти цели выделяло 15 тыс. евро, то институт мог бы делать в 2—3 раза больше операций такого класса (Москаленко, 2013. С. 76). Срок окупаемости дополнительных затрат на сохранение жизни может составить год-полтора. В экономике мало отраслей и сфер с такой высокой окупаемостью. Но просто показатель окупаемости не отражает совокупный эффект от сохранения жизни человека — как правило, кормильца семьи. В случае его смерти семья лишится главного источника дохода и из разряда благополучных семей, даже среднего класса, попадет в группу малообеспеченных.

Современный уровень медицины столь высок, что если люди будут серьезно относиться к своему здоровью и вовремя проходить диагностику для выявления риска развития опасных болезней, прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических, то есть все шансы прожить как минимум до 80 лет. Намного дешевле и эффективнее проводить комплексную диагностику по выявлению причин сразу многих опасных болезней, а не отдельное диагностическое обследование по каждому заболеванию. Такую комплексную диагностику зарубежные страховые компании оплачивают. Эту практику при изыскании соответствующих финансовых ресурсов надо внедрять и в нашей стране.

Повышение качества работы врачей и всего медицинского персонала

Самой трудной проблемой в реформировании здравоохранения является радикальное повышение качества работы наших врачей и всего медицинского персонала. Необходимы переаттестация, повышение квалификации. Целесообразно ввести квалификационное удостоверение врача, в котором должно быть отражено, какими медицинскими технологиями владеет этот врач и имеет к ним допуск (Аганбегян и др., 2007b). По каждой определенной медицинской технологии нужно создать в России учебные центры и базовые клиники, где врачи могут пройти обучение и стажировку. Следует стимулировать врачей овладевать новыми технологиями для повышения своей врачебной квалификации, поощряя это соответствующим ростом заработной платы. При этом аттестацию врачей, их допуск к использованию тех или иных медицинских технологий должно осуществлять сообщество врачей, в которое входят видные специалисты в соответствующей области. Тем самым будет внедрена система непрерывного роста квалификации врачей под надзором профессионального сообщества. Можно разработать определенную балльную систему повышения квалификации врачей. Они должны ежегодно набирать определенное число баллов за дополнительное обучение, подготовку профессионального доклада по итогам работы, написание статьи в медицинском журнале, изучение иностранного опыта с подготовкой обзора иностранных журналов на избранную тему и т. д.

Для улучшения подготовки нового поколения врачей следует провести переаттестацию медицинских вузов, закрыв или изменив профиль тех, которые не удовлетворяют новым высоким требованиям. Все медицинские вузы должны быть тесно связаны с ведущими медицинскими центрами или иметь собственные клиники, где будущий врач может проходить стажировку под руководством опытного наставника. В высших учебных заведениях весь преподавательский состав должен пройти аккредитацию. Нужно добиться сочетания теоретических знаний преподавателей с практическим опытом работы в избранной области.

Как известно, в нашей стране подготовка врача осуществляется иначе, чем в передовых странах. За рубежом люди поступают на медицинский факультет только после завершения четырехлетнего бакалавриата по общенаучным дисциплинам, прежде всего по биологии. Вряд ли правильно воспитывать врача из вчерашнего школьника, из незрелого молодого человека, от уровня знаний, умения и ответственности которого во многих случаях зависит жизнь человека. В России необходимо разработать эффективную систему медицинского образования, учитывая опыт, например, Германии, Франции и США.

Длительный срок обучения и стажировки, естественно, должен быть компенсирован высокой заработной платой врача и достойной оплатой труда в период стажировки. Зарплата врача, удовлетворяющего таким требованиям, в зависимости от специальности и медицинских технологий, которыми он овладел, должна составлять 50-100 тыс. руб. в месяц. Но чтобы вывести все 600 тыс. врачей в России за 5-7 лет напряженной работы на уровень этих высоких требований, потребуются дополнительные средства на оплату их труда в размере примерно 200 млрд руб. в год, что составит 7% современных расходов на здравоохранение. Разумеется, соответственно должны быть повышены и оклады медицинских сестер и другого медицинского персонала. Для этого нужно на 15-20% увеличить финансирование здравоохранения

На высшем государственном уровне поставлена задача: к 2020 г. средняя зарплата врача в регионе должна в 2 раза превышать среднюю заработную плату, а остального медицинского персонала — соответствовать среднему уровню. Целесообразно для достижения этих целей разработать конкретную погодовую динамику заработной платы персонала, в том числе в региональном разрезе.

О самостоятельности медицинских учреждений и врачей

Медицинские учреждения, на наш взгляд, менее самостоятельны, чем организации других отраслей. Для многих клиник, в том числе ведущих, установлена разнарядка направления больных из разных регионов страны. Самостоятельно, без направления, эти клиники, как правило, не могут принимать больных. Сверху спускается и норматив средств, которые выделяются для лечения каждого больного. Инициатива врачей — в проведении обследования населения для выявления групп риска, в периодической диагностике и работе с этими группами риска — не предусмотрена при бюрократической системе управления здравоохранением. Не могут клиники проводить и общую диагностику больного, если он поступил в кардиологическое отделение.

Для решения этих проблем нужно предоставить медучреждениям широкие возможности лечить больного от всех выявленных патологий, если оно на это способно. И все это должно оплачиваться медицинской страховкой. Сегодня мелочная опека во многом связана с недостаточным финансированием. С одной стороны, чиновники определяют, на какие статьи могут быть потрачены выделенные государством средства на лечение. С другой — страховые компании решают, какие обследования можно провести.

Бюрократизм усугубляется правами региональных и местных начальников назначать главных врачей и руководителей медучреждений, не спрашивая на это согласие профессионального сообщества врачей. Надо обеспечить полную независимость руководящих медицинских кадров от такого вмешательства, резко повысив роль профессиональных сообществ и их ответственность за кадровые рекомендации.

Чтобы сделать медицинские учреждения относительно независимыми и самостоятельными, нужно перевести их на самоокупаемость, самофинансирование и самоуправление. Для этого нужно в 1,5-2 раза увеличить нормативы медицинского страхования, привязав это, как в развитых странах, к результатам деятельности — к полному излечению больного. Планы оказания государством помощи в приобретении нового, прежде всего дорогостоящего оборудования должны составляться при активном участии медицинских учреждений.

Медицинские учреждения предлагается перевести на систему диагностически связанных групп болезней, где по каждому виду болезни с учетом их тяжести, осложнений установить норматив затрат. Наиболее передовые клиники оказывают самые сложные медицинские услуги и поэтому получают больше средств, в них больше оборот коечного фонда и более эффективно используется оборудование. Поэтому зарплата и доходы в передовых клиниках существенно превышают показатели других медицинских организаций.

Нужно расширить права медицинских учреждений, разрешив им создавать вспомогательные предприятия и организации. Например, медицинские учреждения травматологического и ортопедического профиля должны иметь право создать фирму по изготовлению искусственных суставов из металла, синтетических материалов и кремния. Они также должны иметь возможность открыть реабилитационное отделение, чтобы пациенты при замене сустава провели на дорогих операционных койках не более пяти дней, а дальше их переводили бы в реабилитационное отделение, где затраты на долечивание больного значительно ниже.

Желательно при крупных клиниках организовывать поликлиники, где практиковали бы и врачи клиники, используя для диагностики ее оборудование. Целесообразно, где это возможно, сделать роддома отделениями крупных клиник, что позволит существенно сократить младенческую и материнскую смертность, так как клиника имеет реанимацию, опытных реаниматологов и врачей других специальностей, которые в роддомах не предусмотрены. Надо позволить государственным клиникам использовать государственно-частное партнерство.

Необходимо стимулировать передовые клиники создавать исследовательские лаборатории, обучающие комплексы для подготовки и переподготовки врачей, для стажировки и т. д.

Но расширение самостоятельности предполагает повышение ответственности медицинского учреждения и врача за результаты работы и врачебные ошибки. Все свои заключения, диагнозы, предписания по лечению врач должен оформлять в письменном виде, предоставляя это в обязательном порядке пациенту. Ответственность врача должна быть узаконена. По нашему мнению, здесь лучше ориентироваться на законодательство и практику Германии и Франции. Ответственность повлечет за собой необходимость страхования медицинского учреждения и врачей. На случай возмещения ущерба от врачебных ошибок предстоит создать юридическую службу для объективного анализа действий врачей и медперсонала при возникновении конфликтных ситуаций.

Врач и медицинский персонал, работающие в частных медицинских организациях или индивидуально, должны подчиняться всем государственным требованиям, предъявляемым к их квалификации и качеству работы. Они должны проходить аккредитацию и получать соответствующие врачебные удостоверения, подчиняться нормативам, установленным соответствующим сообществом врачей-специалистов, в состав которых они должны входить, и иметь одинаковые обязанности и права³.

У пациента должна быть возможность выбирать, в каком медицинском учреждении проходить диагностику и лечение из числа предложенных страховкой без доплаты. При возможности доплатить или самостоятельно оплатить лечение он может обращаться в любое медучреждение и к любому врачу.

Доступность качественной медицинской помощи

В среднем в России на 10 тыс. человек приходится 51 врач, в том числе 12 терапевтов, 5 хирургов, 6 акушеров-гинекологов и т. д. Половина населения России проживает в крупных городах с численностью более 100 тыс. человек. В этих городах должны быть многопрофильные клиники. В городах с численностью свыше 500 тыс. человек, где живет 35% населения, должны быть представлены все виды высокотехнологичной помощи. Почти 25% населения проживает в городах и рабочих поселках с численностью менее 100 тыс. жителей. Как правило, города и рабочие поселки имеют круглогодичную автодорожную, а во многих случаях и железнодорожную связь с областными центрами, где может быть оказана высокотехнологичная и специализированная помощь в крупной клинике.

Сложнее обстоит дело с доступностью медицинской помощи в рабочих поселках и сельских населенных пунктах с населением от 3 тыс. до 10 тыс. человек. В них проживает 14 млн человек. Здесь может быть организован больнично-поликлинический медицинский центр, который должен оказывать помощь в простых случаях, а в сложных обращаться за помощью в крупные клиники.

В мелких населенных пунктах с численностью менее 500 человек проживает около 10 млн. В таких поселениях часто один врач, поэтому здесь может быть организован врачебно-медицинский центр для оказания первичной помощи.

В настоящее время практически вся территория страны охвачена мобильной связью и Интернетом. Поэтому почти в любом населенном пункте может быть организована он-лайн клиника, основанная на телемедицине. Относительно недорогой комплекс, стоимостью несколько сотен тысяч рублей, состоит из монитора для двухсторонней связи с круглосуточно работающим медицинским центром, например, в областной клинике; диагностических приборов, позволяющих под визуальным контролем и руководством врача измерять основные жизненно важные параметры пациента, снимать электрокардиограмму, проводить основные анализы. Эти приборы интегрированы в единую информационную систему телемедицины, позволяющую пациенту легко установить с врачом качественную связь и передать ему все результаты обследования. На основании этих данных, визуального осмотра больного и после беседы опытный врач в большинстве случаев может поставить правильный диагноз и дать рекомендации по лечению.

Организация сети таких он-лайн центров позволит значительно повысить доступность медицинской помощи.

Новый подход к финансированию здравоохранения

Россия в настоящее время расходует на здравоохранение менее 5% ВВП в год, в том числе государственные средства около 4% и 1% — средства населения. Уровень затрат на медицину в составе ВВП в России один из самых низких в мире.

Чтобы поднять российское здравоохранение хотя бы до уровня развивающихся стран с примерно таким же социально-экономическим развитием, расходы на здравоохранение должны составлять 7-8% ВВП, а чтобы достигнуть уровня Западной Европы — 10-12% ВВП. Таких средств у государства нет. Поэтому вся реформа здравоохранения без кардинального изменения структуры финансовых источников, на наш взгляд, неосуществима. Нельзя выдавать желаемое за действительное. Бесплатность в нашем понимании основной части медицинских услуг порождает иждивенчество населения и не способствует эффективному использованию выделяемых на охрану здоровья ресурсов. Постоянное недофинансирование лечебных учреждений лишает их стимулов качественно работать.

Предлагается, как в большинстве стран, перейти на участие населения в оплате медицинской страховки — например в обязательном порядке отчисляя 7% от заработной платы (доходов). В 2011 г. денежные доходы населения России достигли 35,6 трлн руб., то есть 7% от этой суммы составят 2,5 трлн руб. Если эти 7% будут начисляться только на заработную плату, то фонд заработной платы (без теневых доходов) составит 23,4 трлн руб., что даст 1,6 трлн руб. Возможно, 10% стоимости лекарств и медицинских услуг, предоставляемых по страховке, пациенты должны оплачивать из своих средств. Это составит 0,3-0,5 трлн руб. С учетом этих источников возможные расходы на здравоохранение могут возрасти с 3 трлн до 5-6 трлн руб. в год и составить 8-10% ВВП.

Но использование определенной части доходов населения для финансирования здравоохранения не должно привести к снижению реальных доходов. Чтобы компенсировать людям этот взнос в размере примерно 9 — 10% от заработной платы, можно повысить заработную плату работающему населению в России на 9 — 10%. Такое повышение зарплаты провести вполне возможно. В бюджетных организациях либо в предприятиях и организациях с государственным участием (Газпром, Роснефть, РЖД, Аэрофлот и др.) трудится 60% рабочих и служащих. Еще 20% работников занято в крупных корпорациях, которым можно компенсировать повышение заработной платы за счет снижения налогов. Так можно поступить и в отношении мелких и средних предприятий, где трудится 20% работников. Некоторое сокращение налоговых поступлений в бюджет может быть компенсировано путем увеличения ряда акцизов, например на алкоголь и табачные изделия.

При столь значительном увеличении финансирования появится возможность до 2020 г. значительно повысить качество нашего здравоохранения. Это благоприятно отразится на здоровье граждан России и приведет к росту национального благосостояния.

² Методические рекомендации к экономической оценке рисков для здоровья населения при воздействии факторов среды обитания / Федеральная служба Российской Федерации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2011; Тарифное руководство по страхованию жизни по Программе накопительного страхования / Страховая компания «ВСК-Линия жизни». 2002.

³ Подробнее о ситуации в частном секторе российского здравоохранения см. в: Шишкин и др., 2013.

Список литературы

Аганбегян А., Варшавский Ю., Жуковский В. (2007а). О программно-целевом управлении в здравоохранении // СПЭРО. № 7. [Aganbegyan A., Varsavsky Yu., Zhukovsky V. (2007а). About the Program-Oriented Management in Health Care // Spero. No 7.]

Аганбегян А., Варшавский Ю., Китаев В., Жуковский В., Ершов В. (2007b). Неизбежность реформы нормативно-правового регулирования здравоохранения // Экономическая политика. № 1. С. 151 — 160. [Aganbegyan A., Varshavsky Yu., Kitaev V., Zhukovsky V., Ershov V. Inevitability of the Reform of Juridical Regulation of Health Care // Ekonomicheskaya Politika. No 1. P. 151 — 160.

Москаленко Л. (2013). Фанатики на передовой // Эксперт. № 30 — 31. С. 70—77. [Moskalenko L. (2013). The Fanatics on the Front Line // Expert. No 30 — 31. P. 70-77.]

Порфирьев Б. (2013). Экономическая оценка людских потерь в результате чрезвычайных ситуаций // Вопросы экономики. № 1. С. 48 — 68. [Porfiriev В. (2013). Economic Evaluation of Human Losses from Disasters // Voprosy Ekonomiki. No 1. P. 48-68.]

Шишкин С., Потапчик E., Селезнева E. (2013). Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. № 4. С. 94-112. [Shishkin S., Potapchik Е., Selezneva Е. (2013). Private Health Care Sector in Russia: Present State and Development Prospects // Voprosy Ekonomiki. No 4. P. 94-112.]