Проблемы и перспективы развития высокотехнологичной кардиологии в России

Актуальность исследования проблем и перспектив развития высокотехнологичной кардиологии (ВТ-кардиологии) определяется двумя факторами. Во-первых, той ролью, которую ВТ-кардиология призвана сыграть в преодолении негативных тенденций демографического развития. Увеличение продолжительности жизни возможно лишь в меру преодоления феномена сверхсмертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), на которые приходится подавляющая часть преждевременных смертей. Кроме того, существенные потери трудоспособного населения обусловлены негативной тенденцией распространения ССЗ на более молодые возрастные группы и как следствие ростом уровней инвалидизации и смертности от них. Во-вторых - спецификой технологического прогресса в сфере медицины вообще и особенно в развитии ВТ-кардиологии. Проблемы экономической и физической доступности высокотехнологичных услуг даже в наиболее развитых странах мира привели к содержательному усложнению исследовательских задач, связанных с разработкой государственной политики развития этого элемента национальных систем здравоохранения.

Сердечно-сосудистые заболевания — основной фактор высокого уровня смертности населения в России. В последние годы наблюдается динамичное распространение ССЗ среди населения РФ. По данным о динамике зарегистрированных больных, их численность по сравнению с 1990 г. возросла более чем в 2 раза (табл. 1).

Таблица 1

Динамика распространенности ССЗ

Показатель	1990 г.	1995 г.	2000 г.	2005 г.	2006 г.
Зарегистрировано больных с болезнями системы кровообращения всего, тыс.чел.	14626,3	15730,2	20088,7	27641,8	29812,6
В том числе в расчете на 100 тыс. населения, чел.	9884,7	10689,8	13802,4	19314,6	20923

Доля смертей от ССЗ в ретроспективе стабильно превышает 50%, что примерно в 4 раза выше, чем от внешних причин или от новообразований, которые в списке основных причин смерти российского населения занимают 2-3-е места (табл. 2).

Таблица 2

Смертность населения РФ по основным классам причин смерти, чел.

Показатель	1980 г.	1985 г.	1990 г.	1995 г.	2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Умершие от всех причин в расчете на 1 млн. населения	10995	11319	11191	14977	15290	15557	16172	16365	15960	16099	15206
Из них: от болезней системы кровообращения	5795	6339	6187	7907	8461	8646	9070	9275	8954	9080	8647
от внешних причин	1650	1376	1340	2368	2190	2288	2353	2336	2275	2207	1985
от новообразований	1635	1755	1944	2030	2047	2029	2031	2025	2017	2012	2009
от болезней органов дыхания	921	795	595	739	702	655	700	705	646	662	581
от болезней органов пищеварения	300	303	287	461	444	479	524	568	593	655	628
от прочих причин	694	751	838	1472	1446	1460	1494	1456	1475	1483	1356
Доля умерших от болезней системы кровообращения, %	53	56	55	53	55	56	56	57	56	56	57

В последние годы доля смертей населения РФ в трудоспособном возрасте от ССЗ составляла 31-32%, что на 3-4 проц. п. выше уровня 1990 г. (табл. 3). От этой причины смерти умирает примерно столько же людей, сколько от всех внешних причин (отравлений, несчастных случаев, убийств и самоубийств), которые в России являлись основным классом причин смерти в ретроспективе.

Таблица 3

Смертность населения РФ в трудоспособном возрасте по основным классам причин смерти

Показатель	1990 г.	1995 г.	2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Умершие от всех причин в расчете на 100 тыс. населения трудоспособного
возраста, чел.	488,6	808,3	729,1	745,4	775,6	810,6	807,1	826,5	746,1
В том числе: от болезней системы кровообращения	137,3	226,8	206,2	212,6	229,6	248,7	251,6	263,5	235,8
из них: от ишемической болезни сердца	79,0	125,7	105	107,2	114,7	123,4	123,2	127,6	113,8
от внешних причин	172,3	315,2	275,7	281,5	285,4	283,9	277,0	269,2	240
от новообразований	103,1	102,8	88,1	86,1	85	86,5	87,4	87,9	87,3
от болезней органов дыхания	18,9	39	35,6	35,7	39,5	42,5	41,2	44,8	36,6
от болезней органов пищеварения	15,5	36	32	35,5	40,3	46,3	49,4	56,5	52,4
от некоторых инфекционных и паразитарных болезней	11,5	25,2	31,4	30,7	32,2	33,1	33,2	35,3	32,7
Доля умерших от ССЗ, %	28,1	28,1	28,3	28,5	29,6	30,7	31,2	31,9	31,6

Отметим также, что помимо высокого уровня смертности, болезни ССЗ являются причиной высокой инвалидизации населения (табл. 4).

Согласно межстрановым сопоставлениям смертности от ССЗ, коэффициенты смертности от этой причины в РФ значительно (в 2-4 раза) превышают аналогичные показатели более развитых в экономическом отношении стран (рис.1).

Таблица 4

«Вклад» ССЗ в инвалидизацию населения РФ

Показатель	1992 г.	1995 г.	2000 г.	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Впервые признаны инвалидами по всем причинам, тыс. чел.	1113	1347	1109	1200	1184	1092	1463	1799	1474
Из них вследствие болезней системы кровообращения тыс. чел.	573	744	511	579	573	514	799	984	755
%	51	55	46	48	48	47	55	55	51

Рис.1. Смертность от ССЗ в РФ и в других странах (стандартизированные данные)

При этом следует иметь в виду, что в развитых странах уровень коэффициентов смертности от ССЗ складывается в результате двух разнонаправленных тенденций: с одной стороны, сокращения смертности по мере развития и повышения эффективности кардиологической службы, а с другой - роста смертности вследствие естественной эволюции структуры причин смерти. В России рост смертности от ССЗ происходит на фоне снижения средней продолжительности жизни, в отличие от нее в развитых странах наблюдается позитивная эволюция состояния здоровья, сопровождающаяся постарением населения и естественным ростом доли ССЗ в структуре причин смерти по мере увеличения среднего возраста «дожития». К примеру, в США к концу 90-х годов ХХ в. удалось снизить смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) на 25% по сравнению с 1980 г. Такой прогресс в борьбе с заболеваниями сердца был достигнут в результате пропаганды здорового образа жизни и профилактики заболевания (пища с низким содержанием жиров и углеводов), борьбы с факторами риска (сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония, курение) и внедрения в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

Технологическая революция, произошедшая в середине XX в. в развитых странах мира, позволила внедрить в практику здравоохранения высокие технологии, основанные на компьютеризированных системах оборудования для диагностики и лечения различных заболеваний, в том числе ССЗ. Это значительно расширило возможности медицины в излечении (хотя и не полностью) от ССЗ и в максимально эффективном освобождении от клинических проявлений этих заболеваний. Так, например, сегодня считается доказанным, что с помощью высокотехнологичных методов (транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование и операция прямой реваскуляризации миокарда) можно практически полностью ликвидировать негативные последствия атеросклероза сосудов сердца.

Внедрение высоких технологий в кардиологию существенно снизило уровень тяжелых осложнений и смертности от ССЗ, а следовательно, значительно увеличило количество пациентов, возвращенных к полноценному труду и активной жизнедеятельности, хотя и привело к многократному увеличению стоимости соответствующих медицинских услуг.

Роль и задачи ВТ-кардиологии в борьбе с ССЗ. ВТ-кардиология - один из элементов комплексной политики борьбы с ССЗ - должна включать следующие меры:

• профилактику (предупреждение заболевания);
• диагностику (выявление заболевания на самых ранних стадиях, пока оно не привело к необратимым патологическим изменениям);
• лечение (применение разнообразных технологий);
• вторичную профилактику и реабилитацию пациентов.

При этом высокотехнологичные процедуры способны существенно повысить эффективность деятельности кардиологов прежде всего в сфере диагностики и лечения ССЗ.

Профилактика ССЗ предполагает создание предпосылок более широкого распространения в обществе элементов здорового образа жизни (рационального питания, физической культуры), а также борьбу с курением, алкоголизмом и наркоманией, загрязнением окружающей среды, т. е. изменение тех стереотипов поведения и условий жизни людей, которые являются факторами риска развития этих заболеваний.

Важнейшей задачей диагностики ССЗ является выявление признаков заболеваний на самых ранних стадиях, что существенно расширяет возможности их эффективного лечения. Например, больной ИБС в случае лечения его на ранней стадии протекания заболевания, как правило, возвращается в общество практически здоровым и трудоспособным, в то время как больной с развившимся острым инфарктом миокарда, останется инвалидом даже при самом эффективном лечении. Программы диагностики должны обеспечивать периодическое (ежегодное) обследование населения старше 40 лет (а людей, подверженных множеству факторов риска, - с 30-35 лет), включающее как минимум исследование ЭКГ. При выявлении признаков заболевания необходимо направлять больных на углубленную диагностику, позволяющую точно определить место и степень сужения сосуда и выбрать оптимальную тактику лечения.

Эффективность лечения ССЗ определяется адекватным выбором метода. Например, при ИБС восстановление нарушенного кровоснабжения сердца может быть обеспечено консервативными (медикаментозными) или хирургическими (включая эндоваску-лярные) методами. Мировой тенденцией является рост доли эндоваскулярных процедур, которые в большинстве случаев способны заменить хирургические и консервативные методы лечения. Эндоваскулярные процедуры имеют несомненные преимущества. Во-первых, в отличие от традиционных хирургических методов они сопровождаются минимальными травматическими воздействиями, что сокращает время пребывания пациента в стационаре до 2-3 дней, а в ряде случаев позволяет эти операции проводить в амбулаторных условиях с возвращением пациента домой в день операции. Во-вторых, в отличие от медикаментозных методов, которые, как правило, способны лишь смягчить клинические проявления атеросклероза коронарных сосудов, эндова-скулярные процедуры направлены на устранение первопричины ухудшения кровоснабжения миокарда - на принудительное расширение той части пораженного сосуда, где нарушен нормальный кровоток.

В этой ситуации необходимо кардинально изменить сложившиеся стереотипы лечения ИБС, в основе которых лежит ошибочное представление о том, что любые хирургические вмешательства (включая эндоваскулярные) являются «крайней мерой» и используются только тогда, когда потенциал лекарственной терапии оказывается практически исчерпанным и возникает явная угроза жизни пациента. Между тем неадекватно длительное консервативное лечение, как правило, приводит к реальному ухудшению состояния больного, может быть отягощено острым инфарктом миокарда, что значительно ограничивает и эффективность, и возможность последующего применения как малоинвазивных процедур, так и хирургических вмешательств. Следовательно, при четких и аргументированных данных о наличии у больного ИБС, его необходимо незамедлительно направить на исследование состояния коронарных артерий с использованием процедур спиралевой компьютерной томографии или селективной коронарной ангиографии. При выявлении у пациента существенного сужения одной или нескольких коронарных артерий следует оценить эффективность применения различных процедур реваскуляризации миокарда. И лишь в тех случаях, когда нет показаний к эндоваскулярным или хирургическим вмешательствам или когда состояние сосудов сердца уже не позволяет выполнить эти процедуры, больных следует лечить консервативно (медикаментозно). Это правило должно стать «золотым стандартом» в диагностике и лечении больных ИБС.

Вторичная профилактика и реабилитация являются крайне важным звеном в системе оказания помощи больным ССЗ, но в нашей стране находятся, к сожалению, в зачаточном состоянии. В первую очередь это относится к реабилитации больных, которые объективно нуждаются в физической и психологической адаптации и в радикальном изменении прежних стереотипов поведения после перенесенного ими острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств. После выписки из больницы пациенты, в лучшем случае проходят короткий курс лечения и реабилитации в санатории, но затем, по возвращении домой практически лишаются необходимого медицинского контроля и помощи.

Важнейшие проблемы российской ВТ-кардиологии. На рис. 2 представлена схема, иллюстрирующая важнейшие проблемы развития российской кардиологии и общую логику формирования повышенного уровня смертности и инвалидизации населения РФ от ССЗ.

Высокий уровень распространенности ССЗ. Как свидетельствует представленный выше анализ статистических данных, для РФ по сравнению с экономически развитыми зарубежными странами характерны существенно более высокий относительный уровень смертности от ССЗ и вклад этого класса заболеваний в общие показатели смертности населения.

Основу развития высокотехнологичного сектора здравоохранения этих стран составляют гораздо более значительные, чем в России, бюджетные расходы и платежеспособный спрос населения, организационно оформленный в системах медицинского и пенсионного страхования. Несмотря на это, проблемы внедрения высокотехнологичных услуг в медицинскую практику находятся в центре весьма острых дискуссий. Технологический прогресс в медицине, расширяя возможности помощи больным, приводит к появлению в обществе соответствующих надежд (на излечение или компенсацию негативных последствий болезни).

При этом рыночная цена этих новых услуг может превышать платежеспособность и населения, и государства, что порождает сильное социальное напряжение, поскольку переводит вопрос о «стоимости» человеческой жизни из плоскости гуманитарных рассуждений в область жестких экономических оценок.

Рис. 2. Схема, иллюстрирующая общую логику формирования повышенного уровня смертности и инвалидизации населения РФ от ССЗ

Основные проблемы развития ВТ-кардиологии в РФ прямо или косвенно обусловлены существенным отставанием в уровне экономического развития от тех стран, в которых население и государство выделяют на это многократно большие финансовые ресурсы (хотя при внедрении высокотехнологичных услуг в медицинскую практику также столкнулись с барьерами платежеспособности).

Опыт передовых стран свидетельствует, что приоритеты охраны здоровья занимают высокое место в системе индивидуальных и общественных ценностей лишь на определенном этапе их развития, когда потенциал традиционных направлений повышения благосостояния (рациональное питание, обеспеченность жильем и товарами длительного пользования) близок к исчерпанию. В современной России отсутствуют те благоприятные обстоятельства, которые определили современный уровень развития ВТ-кардиологии (и ВТ-медицины в целом) в странах-лидерах. В этой ситуации целевые установки политики развития ВТ-кардиологии будут конкурировать за ограниченные ресурсы бюджетной системы и населения с установками в области решения базовых проблем благосостояния.

Ограниченная экономическая доступность ВТ-кардиологии порождает комплекс проблем ее финансирования, а следовательно ее материально-технического и кадрового обеспечения, и предопределяет существенное отставание общего объема предоставляемых услуг от сложившейся потребности в них.

Проблемы финансирования. Одна из важнейших особенностей современного этапа развития ВТ-кардиологии в РФ состоит в том, что возможности финансирования услуг ВТ-кардиологии оказываются более жестким ограничением, чем физические ограничения по «мощностям» соответствующих медицинских учреждений. Иными словами, хотя «мощности» лечебных учреждений существенно меньше реальной потребности, которая определяется уровнем распространенности ССЗ среди российского населения (особенно с учетом запущенных форм ССЗ, что выявляет высокую потребность в сложных операциях), они превышают адекватный этим услугам платежеспособный спрос, формируемый частично бюджетным финансированием клиник, частично - расходами самих больных или их родственников, т.е. платежами из доходов домашних хозяйств. Однако по мере расширения финансирования будут проявляться ограничения «физического» характера, обусловленные недостаточным уровнем развития собственно материальной базы ВТ-кардиологии и ее кадровой компоненты.

В первом приближении сложившуюся многоканальную (многоуровневую) систему финансирования лечебных учреждений, оказывающих услуги в области ВТ-кардиологии, можно представить следующим образом.

Общий объем финансирования складывается из расходов федерального бюджета, расходов бюджетов субъектов РФ и расходов домашних хозяйств.

В 2006 г. был внедрен новый механизм финансирования высокотехнологичной медицинской помощи на федеральном уровне. Он характеризуется следующими чертами. Средства федерального бюджета направляются не на содержание медицинских учреждений, а на компенсацию затрат за фактически излеченных больных, которые рассчитываются по ежегодно утверждаемым нормативам в соответствии с принятыми стандартами высокотехнологичных услуг. При этом объем и структура услуг высокотехнологичной помощи являются предметом планирования и утверждаются в форме государственного задания. Распределение средств федерального бюджета по лечебным учреждениям осуществляется путем квотирования.

В соответствии с этой процедурой медицинские учреждения получают финансирование из федерального бюджета в размерах, соответствующих:

• во-первых, плановому числу ВТ-операций, определенному государственным заданием (а не потребности в них, которая в случае кардиологии может существенно превышать плановое число операций, так как одним из основных каналов поступления больных остается «скорая помощь»);
• во-вторых, утвержденным стандартам (которые формировались исходя не из идеальной технологии оказания ВТ-услуг, а из логики определения допустимого отклонения от нее, что позволяет «покрыть» ограниченными финансовыми ресурсами максимально возможную часть «проблемного пространства»). Процедуры государственного квотирования и финансирования услуг ВТ-кардиологии ориентированы на покрытие текущих материальных затрат, предусмотренных соответствующими стандартами. При этом остаются недофинансированными затраты общего характера, которые не находят отражения в стандартах, но в существенной мере определяют условия воспроизводства кадров и материальной инфраструктуры лечебных учреждений (прежде всего, инвестиции в закупку нового оборудования и затраты на обслуживание сложной медицинской техники).

Финансирование высокотехнологичной медицинской помощи из средств бюджетов субъектов РФ не имеет общих принципов регулирования: объем выделяемых средств зависит как от ресурсных возможностей регионального бюджета, так и от наличия в регионе лечебных учреждений, способных оказывать соответствующие услуги.

Наконец, часть высокотехнологичных услуг оплачивается пациентами.

Объективно низкая платежеспособность населения на рынке высокотехнологичных медицинских услуг приводит к необходимости оказания этих услуг той части нуждающихся в них больных, которые получат финансовую поддержку государства. Как и в любом другом случае, процедуры распределения ограниченных ресурсов на практике неизбежно сопряжены со значительными социальными издержками. Они неспособны обеспечить равные возможности не только доступа к одним и тем же видам услуг для людей, имеющих сходные медицинские показания, но и включения в очередь на их предоставление (как вследствие высоких региональных различий в транспортной доступности соответствующих лечебных учреждений, которые порождают дополнительные барьеры экономической доступности, так и высоких рисков коррупции).

Низкая экономическая доступность услуг ВТ-кардиологии трансформируется в их низкую физическую доступность для населения страны при высокой региональной дифференциации условий доступа.

Значительные различия в уровне физической доступности услуг ВТ-кардиологии определяются особенностями расселения населения по территории страны и размещения соответствующих лечебных учреждений. Кроме того, важное значение имеют различные ресурсные возможности бюджетов субъектов РФ в части финансирования медицинской помощи в целом и кардиологической в частности. Вследствие этого сложилась резкая дифференциация качества кардиологической помощи по регионам страны, поскольку именно наличие относительно доступных услуг ВТ-кардиологии является фактором снижения рисков инвалидизации и смерти от ССЗ.

Реализуемая в настоящее время программа создания новых федеральных кардиологических центров предопределяет рост потребности в бюджетном финансировании и услуг ВТ-кардиологии, и инвестиций в ее материально-техническую базу. В сложившейся ситуации, когда не хватает финансовых ресурсов, чтобы нормально воспроизводить и использовать потенциал имеющихся лечебных учреждений, оказывающих высокотехнологичные услуги, это неизбежно обусловит усиление конкуренции за «квоты» и за инвестиции, что может привести к обострению проблем материально-финансовой сбалансированности развития ВТ-кардиологии.

Проблемы материально-технического обеспечения ВТ-кардиологии можно условно разделить на «первичные», непосредственно связанные с дефицитом финансовых ресурсов, и «вторичные», обусловленные особенностями режима выделения этих изначально недостаточных бюджетных средств.

«Вторичные» проблемы возникают вследствие того, что процедуры бюджетного финансирования подвержены высокой жесткости и не учитывают в полной мере естественных или кризисных колебаний конъюнктуры рынков соответствующих видов медицинской продукции: размер выделяемых бюджетных средств оказывается фиксированным, а реальные сделки в сфере материально-технического обеспечения происходят в изменяющихся экономических условиях. В частности, рост цен предложения может стать следствием роста стоимости кредитных ресурсов для производителей или торговых посредников, а также снижения курса рубля к иностранным валютам, в которых устанавливаются цены на импортируемые расходные материалы, медикаменты, услуги по обслуживанию и ремонту оборудования.

В случае роста цен предложения сверх уровней, заложенных при расчетах объемов финансирования, лечебные учреждения сталкиваются с необходимостью поиска иных источников покрытия растущих затрат или оказываются вынужденными сократить реальные масштабы предоставляемой помощи. Тем самым финансовые ограничения трансформируются в ограничения на материально-технические ресурсы, а затем и на число ВТ-операций, определяемое пропускной способностью исправных комплексов оборудования или числом «комплектов» расходных материалов и медикаментов, которые можно приобрести на рынке на финансовые ресурсы, обеспечивающие функционирование отдельных лечебных учреждений.

Высокая зависимость российской ВТ-кардиологии от импорта оборудования, расходных материалов и медикаментов не является специфически российской особенностью. Лишь небольшое число транснациональных корпораций в мире занимаются производством высокотехнологичного оборудования и расходных материалов для кардиологии. В соответствии с этим, скорее всего, нет страны в мире, в которой потребности ВТ-кардиологии полностью обеспечиваются продукцией национальных производителей. Тем не менее высокая зависимость от импорта создает дополнительные риски для развития российской кардиологии (как минимум инфляционные, связанные с колебаниями обменного курса рубля). По нашим оценкам (табл. 5), вследствие роста курса доллара и евро по отношению к рублю стоимость комплекта материалов, необходимых для проведения «среднестатистической» операции установки стентов в коронарные сосуды, возросла в 2009 г. по сравнению с 2008 г. на 41%.

То, что оборудование и расходные материалы для ВТ-кардиологии производятся в высокоразвитых зарубежных странах, по всей видимости, накладывает отпечаток и на ценовую политику, проводимую производителями. Во-первых, они ориентируются на платежеспособность покупателей, которая характерна для рынков развитых стран, во-вторых, у них отсутствуют мотивы к снижению цен, так как спрос оказывается малоэластичным от цен. Спрос на услуги ВТ-кардиологии изначально характеризуется «форсированной» платежеспособностью, обусловленной установкой на сохранение самой жизни или существенное ослабление негативных последствий для здоровья, т.е. такой платежеспособностью, которая существенно превышает естественный уровень - соответствующий благосостоянию. Повышенная платежеспособность потребителей услуг ВТ-кардиологии (как и многих других услуг ВТ-медицины) определяется действием специфически неэкономических механизмов принуждения к покупке услуги, которые не действуют в отношении других направлений потребительских расходов.

Таблица 5

Расчет стоимости комплекта материалов, необходимых для проведения операции стентирования коронарных сосудов в 2009 г.

Комплект материалов	Количество на одну процедуру	Цена, руб.	Общая стоимость, руб.	Темп роста к уровню 2008 г., %
Пункционная игла, шт.	1,0	210	210	120
Скальпель, шт.	1,0	11	11	100
Интродьюсер, шт.	1,1	900	990	129
Шовный материал, нитки	2,0	315	630	143
Диагностический проводник, шт.	1,1	600	660	34
Проводниковый катетер, шт.	2,6	3500	9100	140
Гамма коннектор, шт.	1,5	1056	1584	141
Индефлейтор, шт.	1,0	5000	5000	208
Коронарный проводник, шт.	1,4	3500	4900	146
Баллонный катетер, шт.	1,0	12500	12500	111
Стент, шт.	1,6	60000	96000	150
Баллон для внутриаортальной баллонной контрапульсации, шт.	0,1	35641	3564,1	157
Датчик для внутрисосудистого ультразвукового исследования, шт.	0,3	59185	17755,5	143
R-контрастное вещество, мл	0,315	22990	7241,9	157
Одноразовое белье, комп.	1	270	270	123
Халат, шт.	5	100	500	154
Маска, шт.	5	12	60	133
Шапочка, шт.	5	6	30	200
Местный анестетик (новокаин), л	0,025	30	0,76	100
Прямой антикоагулянт (гепарин), фл.	0,5	126,5	63,25	100
Дезагрегант (плавикс), табл.	2	122,5	245	111
Итого			158682	141

По всей видимости, в медицине, особенно в тех ее областях, где технический прогресс расширяет возможности сохранения жизни или значимых параметров здоровья, экономические параметры новых технологий перестают быть существенными, а расширение рынка сбыта обеспечивается, прежде всего, за счет предложения новых услуг, а не за счет ценовой конкуренции на уже сформировавшихся его сегментах. Появление новых услуг ВТ-медицины формирует новые потребности, а затем и платежеспособный спрос, что также является фактором, препятствующим насыщению рынка, в обычной ситуации приводящий к обострению конкурентной борьбы производителей и усилению их заинтересованности в повышении экономической эффективности и ценовой конкурентоспособности.

Возможно, эти особенности технического прогресса в ВТ-медицине подобны тем, которые характерны для производства вооружений и военной техники: приращение качества по основным критериальным параметрам вооружения вносит более весомый вклад в конкурентоспособность военной продукции, чем снижение цены (более совершенный, хотя и более дорогой образец вооружений, как правило, имеет более предпочтительные рыночные перспективы).

Импортозамещение на внутреннем рынке продуктов и услуг для российской ВТ-кардиологии в условиях преимущественно государственного ее финансирования может рассматриваться, во-первых, как важный элемент политики повышения эффективности бюджетных расходов, во-вторых, как перспективное направление развития высокотехнологичного сектора отечественной промышленности.

Проблемы кадрового обеспечения в ретроспективе в существенной мере имели латентный характер, поскольку объем оказываемых услуг ВТ-кардиологии жестко ограничивался именно условиями финансирования соответствующих лечебных учреждений (а не обеспеченностью их кадрами, и не состоянием их материальной базы). В перспективе в сценарии быстрого развития сектора ВТ-кардиологии реальны ограничения по кадрам. При этом сохранение сложившейся зависимости от импорта оборудования, воплощающего высокие технологии, в кардиологии может породить аналогичную зависимость от импорта образовательных услуг.

К концепции развития ВТ-кардиологии. Для разработки эффективной политики перехода здравоохранения России на высокотехнологичные методы диагностики и лечения ССЗ следует, прежде всего, оценить объективные потребности в процедурах ВТ-кардиологии, которые предопределяют требования к развитию материальной базы соответствующих лечебных учреждений и их кадровому обеспечению.

В России диагноз ИБС установлен примерно 11 млн. чел. Безусловно, для лечения не всех больных с этим диагнозом необходимо использование высоких медицинских технологий, так как, к сожалению, часть из них имеет далеко зашедшие формы заболевания, при которых медицина бессильна на данном этапе своего развития. Другая часть больных - это пациенты с легкими формами заболевания, которые не нуждаются в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Тем не менее подавляющему числу больных ИБС показаны диагностические и лечебные процедуры с применением высоких технологий.

В первом приближении при оценке потенциала роста объема услуг ВТ-кардиологии в РФ можно ориентироваться на разрывы, сложившиеся в показателях применения основных высокотехнологичных процедур в РФ и в странах Европы, которые являются лидерами в этой сфере (табл. 6, рис. 3).

Таблица 6

Уровень применения различных высокотехнологичных процедур в процессе лечения ССЗ в РФ и различных странах Европы (число процедур в расчете на 1000000 чел. населения, 2000 г.)

	Коронарная ангиография	Транслюминальная баллонная ангиопластика	Стентирование коронарных сосудов	Аортокоронарное шунтирование	Установка водителей ритма
РФ, 2000 г.	139		13	33
РФ, 2006 г.	512		126	108
Австрия	4061	1146	848	468
Бельгия	4798	1536	931		857
Болгария	397	126	38	78	169
Чехия	2265	724	504	469	508
Эстония	1530	388	237	323	364
Финляндия	2522	607	365	921	361
Франция	4009	1560	1501	408	798
Германия		2194
Греция	1660	382	322		442
Венгрия	1667	249	191	281	368
Исландия	4098	1670	1241	404	520
Израиль	4719	2377		879
Италия	2846	962
Латвия	1120	365	260	237	253
Литва	1622	523	127	241	249
Македония	967	415	385	115	80
Голландия		1091
Польша	1520	527	298	303	358
Португалия	2058	538	458	297	390
Румыния	531	77	75	49	53
Испания	1646	581	449	162	371
Швеция				659
Швейцария	3907	1358	991	565	447
Великобритания		564	473	444	326

Как показано на рис. 3, несмотря на высокие темпы развития ВТ-кардиологии в России в последние годы, эти разрывы остаются многократными, следовательно, многократным является и потенциал роста этого сектора здравоохранения. Именно это актуализирует разработку долгосрочной политики развития ВТ-кардиологии как важного элемента национальной стратегии борьбы с ССЗ.

Концепция развития ВТ-кардиологии должна основываться на четком определении ее роли в решении общей проблемы снижения риска смерти от ССЗ. Для этого потребуется установить круг проблемных ситуаций и сформировать сценарий объема потребностей в соответствующих процедурах во времени с учетом успешной реализации прочих мероприятий, образующих комплексную политику борьбы с гиперсмертностью от ССЗ. Следовательно, «нормативный» сценарий развития ВТ-кардиологии зависит от состава реализуемых мер, их распределения во времени и от того, в какой степени удастся обеспечить положительные системные эффекты и избежать потерь от их рассогласованности.

Вследствие большого числа факторов риска ССЗ, часть из которых имеет социально-экономическую обусловленность, часть связана с другими заболеваниями, политика противодействия им должна иметь столь же комплексный характер. При этом прогресс в социально-экономической сфере или в отношении «сопряженных» заболеваний может оказать положительное влияние и на распространенность ССЗ.

Уровень доходов определяет не только платежеспособность на рынке медицинских услуг, но и особенности текущей системы потребительских ориентиров, а также ресурсные возможности финансирования «здорового» рациона питания и других расходов, связанных с поддержанием здоровья - занятий физической культурой, отдыха - и их реальную приоритетность при формировании расходов домашних хозяйств.

В нашей стране рост уровня жизни населения в перспективе (учитывая чрезвычайно высокую дифференциацию населения по среднедушевым доходам) может оказать нетривиальное воздействие на распространенность ССЗ: снижение рисков ССЗ в верхних доходных группах, в которых распространение элементов здорового образа жизни будет происходить в условиях уже достигнутого насыщения рациона качественными видами пищи, может сопровождаться ростом рисков ССЗ в нижних доходных группах вследствие того, что для них важнейшим направлением совершенствования рациона питания будет увеличение потребления дешевых мясных и молочных продуктов, содержащих холестерин.

Объективная необходимость «погружения» политики развития ВТ-кардиологии в контекст более общей комплексной многоаспектной политики противодействия ССЗ, которая имеет достаточно большой временной горизонт, определяется тем, что положительные изменения в структуре факторов риска и в уровне популяционной распространенности ССЗ обычно происходят очень медленно, а без них ВТ-кардиология будет испытывать избыточную экономическую и социальную нагрузку как компенсатор отсутствующих или недостаточно развитых элементов системы противодействия ССЗ.

На рис. 4 приведена схема, иллюстрирующая основные элементы и общую логику реализации политики снижения уровня смертности и инвалидизации населения РФ от ССЗ.

Прежде всего, важно отметить, что базовые элементы этой политики давно сформулированы, а в некоторых странах даже практически реализованы.

Часть предпосылок сокращения уровня распространенности ССЗ и определяемых ими негативных последствий имеет сложный социально-экономический и социально-политический характер. Эти предпосылки могут быть созданы только в результате изменений систем индивидуальных и коллективных ценностей, характерных для российского населения (прежде всего, реального повышения ценности индивидуального здоровья и здорового образа жизни). Важную роль должны сыграть и усилия по формированию новых институтов и элементов общественной организации.

Можно воспользоваться значительным содержательным подобием проблем реализации программ профилактики ССЗ и проблем реализации политики энергосбережения. Вследствие изначальной пассивности «адресатов» политики, «провалов рынка» при реализации и политики профилактики, и политики энергосбережения возникают сходные проблемы, обусловленные ограниченным потенциалом имеющихся инструментов стимулирования рационального поведения. В этой ситуации, политика энергосбережения активно использовала нормативы и стандарты энергетической эффективности, которые вводились в производстве массовых видов энергопотребляющего оборудования и в строительстве, что позволило сформировать такую структуру предложения товаров и услуг, которая ограничивала возможности нерационального потребительского выбора. Как показывает зарубежный опыт, и в случае политики профилактики ССЗ воздействие на структуру предложения товаров и услуг посредством установления нормативов содержания «вредных» и «полезных» компонентов также может рассматриваться как фактор в пользу выбора здорового образа жизни.

Таким образом, исследовательская проблема снижения уровня смертности и инвалидизации населения вследствие ССЗ состоит не в разработке принципиально новых концептуальных представлений, а в выявлении тех (явных или скрытых) барьеров на пути практической реализации общепринятых целевых установок, которые возникают в конкретных экономических, социальных и культурных условиях. Выработка механизмов преодоления этих барьеров и должна стать важнейшей задачей, которую необходимо решить для формирования эффективной программы противодействия ССЗ в РФ, адекватно учитывающей национальные особенности как в части перечня тактических целей, так и в части выбора инструментов их достижения.

Обоснование приоритетов развития ВТ-кардиологии в РФ необходимо проводить с учетом объективно существующих конфликтов.

Рис. 4. Схема, иллюстрирующая основные элементы и общую логику реализации политики снижения уровня смертности и инвалидизации населения РФ от ССЗ

В среднесрочной перспективе 5-10 лет единственно «быстрым» средством минимизации негативных последствий высокой распространенности ССЗ (потерь здоровья и человеческих жизней) является форсированное развитие ВТ-кардиологии. Однако ВТ-кардиология не в состоянии ни повлиять на первопричины высокой распространенности ССЗ (факторы риска), ни изменить механизмы воспроизводства групп риска в структуре населения, т.е. в стратегическом плане не является адекватным ответом на вызов сверхсмертности от ССЗ.

Это определяет важнейший внутренний конфликт политики противодействия ССЗ и необходимость поиска эффективных компромиссов в распределении финансовых ресурсов и организационных усилий между ее «тактическими» и «стратегическими» направлениями.

Первый конфликт усиливается вследствие краткосрочной мотивированности системы управления здравоохранением, обусловленной как остротой накопленных проблем, так и сложившейся практикой оценки результатов деятельности министерств и ведомств. Это предопределяет высокий приоритет тех направлений политики, которые способны обеспечить значимый текущий прогресс в решении поставленных задач. В этом отношении среднесрочную программу развития системы федеральных кардиологических центров можно рассматривать как более предпоч-тигельный для системы управления вариант действий, чем реализацию долгосрочной программы профилактики ССЗ, по критериям:

• лучшей управляемости, исходя из ориентации на традиционные управленческие технологии - технологии распределения ресурсов (которые существенно проще, например, тех новых «социальных» технологий, которые должны быть применены для распространения в обществе стереотипов здорового образа жизни);
• достижения значимых результатов деятельности уже в краткосрочной перспективе (хотя и не в терминах результативности борьбы с самими ССЗ, но в показателях внедрения высоких медицинских технологий).

Если тактические целевые установки доминируют над стратегическими, ориентация на краткосрочный результат вступает в противоречие с объективно долгосрочным характером некоторых элементов комплексной политики борьбы с ССЗ, что проявляется в структуре распределения материальных и организационных ресурсов (в силу этого сохраняется высокий риск того, что именно стратегические направления окажутся «обделенными»). Невнимание к созданию фундаментальных предпосылок устранения феномена сверхсмертности от ССЗ приводит к увеличению потребности в медицинских услугах, направленных на демпфирование последствий высокой распространенности ССЗ, что создает систему с положительной «обратной связью», поскольку тем самым объективизируются установки в области форсированного развития ВТ-кардиологии.

Следует найти результативный компромисс между условиями эффективного применения новых технологий (концентрация, «массовый» характер) и системой расселения населения по территории страны, что потребует обеспечения достаточной физической (организационной, транспортной) и экономической доступности услуг ВТ-кардиологии для населения разных регионов страны, сокращения региональной дифференциации доступности.

Высокий уровень конфликтности свойствен процедурам распределения ограниченных ресурсов между различными лечебными учреждениями, которые имеют разный фактический потенциал («мощности» материальной инфраструктуры, опыт персонала и т. п.). Например, один и тот же объем выделяемых финансовых ресурсов может приводить к разным практическим результатам в зависимости от того, предоставляется ли он сложившемуся кардиологическому центру или лечебному учреждению, которое только начинает свою деятельность в этой сфере или персонал которого не имел достаточной практики в ретроспективе из-за ограниченного финансирования. Государственная политика в этой области должна обеспечить компромисс при реализации двух важнейших целевых установок: целевой установки на повышение текущей эффективности затрат ограниченных ресурсов (в соответствии с ней следует поддерживать прежде всего «отраслевых» лидеров) и целевой установки на развитие сектора ВТ-кардиологии, на значительный рост общего объема предоставляемых им услуг (в соответствии с ней следует осуществлять достаточные задельные затраты, которые ориентированы на получение эффектов не в ближайшей, а в более отдаленной перспективе).

Наконец, при обосновании приоритетов комплексной политики борьбы с ССЗ, а также развития ВТ-кардиологии может проявиться конфликт, обусловленный тем, что с разными направлениями могут быть связаны интересы определенных профессиональных групп.